工傷賠付申請模板

1，申請者:名字，男/女，漢族人，生在________年__月____日,住________.

被上訴人:______________企業.

法人代表:________

授權委托人：有沒有都可以

請求事項:依規評定申請者__________的損傷為工傷事故.

真相及原因:______公司于______年____月____日聘用申請者陳________到該企業從業__________工作中。陳______于____年__月____日在____________操作過程中,因__________造成陳__________________________，導致申請者陳____負傷,經送老百姓醫院體檢醫治確診為:______________________。

因為借款人在工作時間因工作原因負傷,依據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現現向貴局申報為工傷事故.

此致

____________勞動和社會保障局

申請者:______

二OO__年____月____日

2，申請者：____，男，1980年5月11出世，漢族人，北京朝陽區____公司職工，住北京____區____街道社區____樓____模塊____號，手機：__________________

被上訴人：北京____________責任有限公司

詳細地址：北京朝陽區______街道社區______號

法人代表：____

職位：老總

手機：________________

郵政編碼：1000____

請求事項和原因：

申請者王____訴被上訴人__________責任有限公司工傷賠付一案，該院于________年____月____日已案件審理完成，下達了[__________]__法民初字第______號民事裁定書，并且于________年____月____日出現了法律認可。該裁決書要求，被告人北京____________有限責任公司在判決書生效后____日內賠付給王____工傷期間工資，醫療費用、一次性工傷補助金等總共______萬余元。可是被上訴人對該院的所述裁定拒絕履行，本應當________年____月____日之前歸還的____萬余元，迄今一分沒付。導致申請辦理人的合法權益遭受不應該有的危害。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特要求該院依規實行，強制被上訴人盡數給付限定期限內的賬款，并翻倍付款推遲執行階段的債務利息，擔負法院強制執行費用，以維護申請辦理人的合法權益。

此致

北京____區人民法院

申請者：王____

________年____月____日

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