上海市工傷理賠規范是什么

上海工傷險實施細則

第十四條(認定工傷范疇)

從業者有下列情形之一的，應當認定為工傷事故：

(一)在作業時間與辦公場所內，因工作原因遭受事故傷害的；

(二)上班時間前后左右在辦公場所內，從事工作中相關的預備性或結束工作遭受事故傷害的；

(三)在作業時間與辦公場所內，因履行工作職責遭受暴力行為等意外事件的；

(四)患職業危害的；

(五)因工出門期內，因為工作原因受傷害或是出事故失蹤的；

(六)在上下班途中，遭受不是本人主責的交通意外或是城市公共交通、貨物運輸渡船、火車事故傷害的；

(七)法律法規、行政法規規定應當認定為工傷事故的其他情形。

第十五條(視同工傷范疇)

從業者有下列情形之一的，視同工傷：

(一)在作業時間與崗位，突發疾病死亡或在48小時內經搶救無效死亡的；

(二)在搶險救援等維護國家利益、集體利益過程中受傷害的；

(三)從業者原在部隊投入使用，因戰、因公負傷傷殘，已經取得改革傷殘軍人證，到用人公司后舊傷復發的。

從業者有前述第一項、第二項情況的，依照本辦法的相關規定享有工傷保險賠償；從業者有前述第三項情況的，依照本辦法的相關規定享有除一次性傷殘補助金之外的工傷保險賠償。

第十六條(工傷事故清除)

從業者合乎本辦法第十四條、第十五條的相關規定，可是有下列情形之一的，不可定性為工傷事故或是視同工傷：

(一)過失犯罪的；

(二)酒醉或是吸食毒品的；

(三)自虐或是自殺的。

第三十二條(就診標準)

從業者因工作遭到事故傷害或是患職業危害去治療，享有工傷醫療待遇。

工傷事故工作人員醫治工傷事故理應在本市醫保定點醫院或是職業危害醫保定點醫院就診。緊急情況時，能夠先去就近醫院搶救，傷勢穩定后，應當立即轉往醫保定點醫院醫治。須經轉往外地的治療，由當地醫保定點醫院開具證明，報社保機構允許。

工傷事故工作人員要進行工傷康復的，理應選取與市醫保經辦機構簽署服務合同的工傷康復組織。

第三十三條(工傷醫療和康復費用的付款)

醫治工傷事故需要醫療費符合我國和當地的工傷險診療項目目錄、工傷險國家醫保目錄、工傷險住院治療服務標準的，從工傷保險基金支出。

當地的工傷險診療項目目錄、工傷險國家醫保目錄、工傷險住院治療服務標準，依照當地相關社會醫療保險診療項目范疇、服藥范疇及其診療公共服務設施范疇等有關規定執行。

工傷事故工作人員到工傷康復部門進行工傷康復費用，符合我國和當地工傷康復服務、工傷康復臨床指南的，從工傷保險基金支出。

區、縣人力資源社會保障局做出定性為工傷事故的決策后出現行政裁決、行政訴訟法的，行政裁決和訴訟期內不停止支付工傷事故工作人員醫治工傷事故的醫療費。

工傷事故工作人員醫治非工傷事故所引發的病癥，需要醫療費不納入工傷保險基金付款范疇。

第三十四條(工傷醫療和康復費用的清算)

工傷事故工作人員所發生的工傷醫療和康復費用，經市或是區、縣醫保經辦機構審批，由社保機構與當地醫保定點醫院或是工傷康復組織清算。

工傷事故工作人員在非醫保定點醫院開展搶救或是依照本辦法規定到外地醫治所發生的工傷醫療費用，由其個人先行支付后，按規定向社保機構辦理費用報銷，經市或是區、縣醫保經辦機構審批后，由工傷保險基金付款。

第三十五條(住院治療餐費補貼、交通食宿費規范)

工傷事故工作人員住院工傷事故的，由工傷保險基金按規定標準的，付款住院治療伙食補助；經當地醫保定點醫院開具證明，報社保機構允許，工傷事故工作人員到外地就診的，由工傷保險基金按規定標準的付款住宿費，差旅費依照社保機構核定代步工具搭乘花費報銷。

住院治療伙食補助、住宿費標準化的明確以及適時調整方法，由市人力資源社會保障局制訂，報市人民政府批準后實行。

第三十六條(輔助器具配備)

工傷事故工作人員因日常日常生活或工作要，經評定聯合會確定，理應挑選到與社保機構簽署服務合同的輔助器具配備組織安裝假肢、矯正器、假眼、活動假牙和配備輪椅車等輔助器具，需要花費符合我國和當地輔助器具組裝配備項目及標準化的，從工傷保險基金支出，然后由社保機構與輔助器具配備組織清算。

第三十七條(停工留薪期工資待遇)

從業者因工作遭到事故傷害或是患職業危害必須暫停工作接納工傷事故的治療，在停工留薪期內，原薪水福利工資待遇不會改變，由所在單位按月付款。

停工留薪期一般不超過12個月，實際限期依據醫保定點醫院開具的傷病情診斷建議明確。傷勢比較嚴重或是情況特殊，經評定聯合會確定，可以稍微增加，但增加不能超過12個月。工傷事故工作人員鑒定工傷等級后，不發原工資待遇，依照本辦法的相關規定享有傷殘待遇。工傷事故工作人員停工留薪期滿后還需的治療，再次享有工傷醫療待遇。

生活無法自理的工傷事故工作人員在停工留薪期必須護理的，由所在單位承擔。

第三十八條(心理護理工資待遇)

工傷事故工作人員早已鑒定工傷等級并且經過評定聯合會確定必須心理護理的，從工傷保險基金按月付款生活護理費。

生活護理費依照日常生活徹底不能自理、日常生活絕大多數不能自理或是日常生活一部分不能自理3種不同級別付款，其規范分別是上一年度我市員工月平均收入的50%、40%或是30%。

第三十九條(傷殘一至四級工資待遇)

工傷事故工作人員因工傷殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保存勞務關系，撤出崗位，體驗下列工資待遇：

(一)從工傷保險基金付款一次性傷殘補助金。一級傷殘的，為27個月的工傷事故工作人員本人工資；二級傷殘的，為25個月；三級傷殘的，為23個月；四級傷殘的，為21個月。

(二)從工傷保險基金按月付款傷殘津貼。一級傷殘的，為工傷事故工作人員本人工資的90%；二級傷殘的，為85%；三級傷殘的，為80%；四級傷殘的，為75%。

(三)工傷事故工作人員抵達退休年齡規定并辦理按月領取養老保險相關手續，不發傷殘津貼，享有基本上養老保險待遇。基本上養老保險待遇小于傷殘津貼的，由工傷保險基金補充差值。工傷事故工作人員抵達退休年齡規定又不符按月領取養老保險要求的，由工傷保險基金繼續支付傷殘津貼。

(四)參與當地社會醫療保險的用人公司和工傷事故工作人員以傷殘津貼為基準，按月交納基本上醫保費，享有基本上醫保待遇。工傷事故工作人員抵達退休年齡規定后，再次享有基本上醫保待遇。工傷事故工作人員抵達退休年齡規定，但是不合乎再次享有基本上醫保待遇要求的，用人公司和工傷事故工作人員以傷殘津貼為基準，根據社會醫療保險要求一次性交納基本上醫保費至滿足條件后，再次享有基本上醫保待遇。

第四十條(傷殘五至六級工資待遇)

工傷事故工作人員因工傷殘被鑒定為五級、六級傷殘的，體驗下列工資待遇：

(一)從工傷保險基金付款一次性傷殘補助金。五級傷殘的，為18個月的工傷事故工作人員本人工資；六級傷殘的，為16個月。

(二)保存與單位

勞務關系，由單位分配合理工作中。無法安排工作的，由單位按月發送給傷殘津貼。五級傷殘的，為工傷事故工作人員本人工資的70%；六級傷殘的，為60%。并由單位和工傷事故工作人員再次按規定交納各類社會保險金。傷殘津貼具體額度小于當地員工最少月工資待遇的，由單位補充差值。

經工傷事故工作人員自己明確提出，該工傷事故工作人員能夠與單位消除或者終止勞務關系，由工傷保險基金付款一次性公傷醫療補助金，由單位付款一次性傷殘就業補助金。五級傷殘的，分別是18個月的上一年度我市員工月平均收入；六級傷殘的，分別是15個月。

經工傷事故工作人員自己明確提出與單位解除勞動合同，且解除勞動合同時距退休年齡規定不夠5年，不夠期限每降低1年，一次性公傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金下降20%，但歸屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條要求的情況以外。

因工傷事故工作人員離休或是身亡使勞動關系終止的，不享受此條第二款規定待遇。

第四十一條(傷殘七至十級工資待遇)

工傷事故工作人員因工傷殘被鑒定為七級至十級傷殘的，體驗下列工資待遇：

(一)從工傷保險基金付款一次性傷殘補助金。七級傷殘的，為13個月的工傷事故工作人員本人工資；八級傷殘的，為11個月；九級傷殘的，為9個月；十級傷殘的，為7個月。

(二)勞動合同期滿停止，或是工傷事故工作人員自己明確提出解除勞動關系的，由工傷保險基金付款一次性公傷醫療補助金，由單位付款一次性傷殘就業補助金。七級傷殘的，分別是12個月的上一年度我市員工月平均收入；八級傷殘的，分別是9個月；九級傷殘的，分別是6個月；十級傷殘的，分別是3個月。

經工傷事故工作人員自己明確提出與單位解除勞動合同，且解除勞動合同時距退休年齡規定不夠5年，不夠期限每降低1年，一次性公傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金下降20%，但歸屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條要求的情況以外。

因工傷事故工作人員離休或是身亡使勞動關系終止的，不享受此條第一款第二項規定的工資待遇。

第四十二條(工傷復發)

工傷事故人員工傷發作，經評定聯合會確定需要手術的，享有本辦法第三十二條、第三十三條、第三十五條至第三十八條所規定的工傷保險賠償。

工傷事故工作人員與單位消除或者終止勞務關系，并依據本辦法規定享有一次性公傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的，不會再享有本辦法第三十二條、第三十三條、第三十五條至第三十八條要求待遇。

第四十三條(因工死亡工資待遇)

從業者因工死亡，其直系親屬按照下列要求從工傷保險基金領到喪葬補助金、供養親屬慰問金和一次性工亡補助金：

(一)喪葬補助金為從業者因工死亡時6個月的上一年度我市員工月平均收入。

(二)供養親屬慰問金依照從業者死前本人工資的一定比例發送給其死前給予關鍵收入來源、無勞動能力的家屬。在其中，另一半每月40%，別的家屬每人每月30%；獨居老人或是遺孤每人每月在相關規范的前提下提升10%。核定各供養親屬的慰問金總和不可高過因工死亡工作人員死前本人工資。

(三)一次性工亡補助金標準是從業者因工死亡時上一年度全國各地城鄉居民人均消費支出的20倍。

工傷事故工作人員在停工留薪期內部原因工傷事故致死的，其直系親屬享用此條第一款規定待遇。

傷殘一級至四級的工傷事故工作人員在停工留薪期滿后的死亡，其直系親屬能夠享受此條第一款第一項、第二項規定的工資待遇。

供養親屬具體的范疇，按照國家有關規定實行。

第四十四條(工資待遇調節)

傷殘津貼、供養親屬慰問金、生活護理費標準的，由市人力資源社會保障局依據我市社平工資和生活費轉變等狀況適時調整。調節方法由市人力資源社會保障局制訂，報市人民政府批準后實行。

第四十五條(與其它賠付關聯)

因為第三人的原因導致工傷事故的，由第三人付款工傷醫療費用。第三人不付款工傷醫療費用或是不確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，社保機構有權利按規定向第三人追索。

由單位或是工傷保險基金先行支付的停工留薪期薪水福利工資待遇、一次性傷殘補助金、一次性工亡補助金等其它工傷保險賠償費用，工傷事故工作人員或其直系親屬在取得第三人賠付后，應予以相對應還款。

第四十六條(因工出門出事故或者在搶險救援中失蹤工作人員待遇)

從業者因工出門期內出事故或在搶險救援中失蹤的，從安全事故當月起3個月內照發薪水，在第4個月起停發工資，由工傷保險基金依照本辦法第四十三條第一款第二項中規定的規范，向供養親屬按月付款供養親屬慰問金。生活有艱難的，能夠預借一次性工亡補助金的50%。從業者被法院宣告失蹤的，依照本辦法第四十三條要求解決。

第四十七條(工資待遇終止)

工傷事故工作人員有下列情形之一的，終止享有工傷保險賠償：

(一)缺失享受待遇要求的；

(二)拒絕執行職業病鑒定的；

(三)回絕的治療。

第四十八條(保險條款明確)

用人公司公司分立、合拼、轉讓，繼承企業應承擔原用人單位工傷保險責任。

用人公司推行經營承包的，工傷保險責任由從業者勞務關系所屬單位擔負。

從業者被調離期內遭受安全事故傷害的，將原用人公司擔負工傷保險責任，但原用人公司與調離企業能夠承諾補償辦法。

勞務派遣機構的從業者在勞動派遣期內遭受安全事故傷害的，工傷保險責任由勞務派遣機構或是用人單位擔負，實際認定辦法由市人力資源社會保障局制訂。工傷險波動利率義務由用人單位負責。

公司破產的，在申請破產時依規撥款須經企業收取的工傷保險賠償花費。

第四十九條(海外賠付)

從業者被外派出國工作中，根據去往我國或是地域法律理應參與本地工傷險的，參與本地工傷險，其中國工傷險關聯中斷；不能參加本地工傷險的，其中國工傷險關聯不中斷，依照本辦法規定享有工傷保險賠償。

第五十條(申請辦理享受待遇的辦理手續)

從業者因工死傷的，由單位、工傷事故工作人員或其直系親屬到社保機構申請辦理工傷保險賠償辦理手續，同時提供以下相對應原材料：

(一)填好完備的工傷保險賠償申請表格；

(二)工傷醫療費用支付憑證；

(三)工傷事故人員與擔負工傷保險責任用人公司存有勞動關系證明文件；

(四)工資待遇享有人的身份證號明以及與因工死亡人員的供奉證明信；

(五)失蹤或是宣告失蹤的證明文件；

(六)別的材料證明。

社保機構應當在收到享有工傷保險賠償申請辦理之日起30日內，對工傷事故工作人員或其直系親屬享有工傷保險賠償的前提條件進行審查。對符合條件的，核準其工資待遇規范并按時發放付款；不符合條件的，理應書面告知。

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